《中國腦卒中防治報告2018》顯示，2005—2016年期間，中國腦卒中發(fā)病人群中年齡70歲以下的患者比例持續(xù)增加，腦卒中呈現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢。我國腦卒中40—74歲居民首次腦卒中標化發(fā)病率平均每年增長8.3%，40歲以上腦卒中患者2018年高達1242萬。首次發(fā)病之后的復發(fā)率也居高不下。據(jù)統(tǒng)計，首次腦卒中后1年的復發(fā)率高達17.1%。

腦卒中又叫“腦血管意外”，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起的，包括缺血性和出血性卒中。目前，許多醫(yī)院在急救上還是按照就急、就近、就家屬意愿的原則轉(zhuǎn)運患者。

事實上，如果按照醫(yī)院傳統(tǒng)的流程，掛號、診斷、劃價、繳費、取藥、手術(shù)……人們將永遠跑不贏腦卒中對大腦的損傷速度。這一速度一度被認為是每秒190萬個腦細胞的調(diào)令。因此，傳統(tǒng)的治療方式用于急性卒中患者，常常延誤寶貴的救治時間，結(jié)果有癱瘓的，更有不少死亡的。還有的醫(yī)院即使規(guī)模很大，但對中風救治不擅長，可能會在救治效果上大打折扣。

醫(yī)學的進步正不斷拓寬著腦卒中救治的時間窗口。從3小時到3—4.5小時，再到6小時。在2018年，兩個關(guān)于機械取栓的臨床研究進一步將時間窗口從6小時突破至24小時。也就是說，腦卒中24小時內(nèi)在醫(yī)院得到得當?shù)木戎?，或許會被救治成功。醫(yī)療質(zhì)量的控制和標準化是縮短時間的最有效路徑之一。

臨床規(guī)范診療是關(guān)鍵

“針對腦卒中的治療與防控，建立統(tǒng)一的診療質(zhì)控標準尤為重要?！蓖鯎碥娊榻B，衛(wèi)健委相關(guān)文件指出，腦卒中早期篩查和規(guī)范診療專業(yè)性較強，要成立專門的臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制專家組。

在工業(yè)生產(chǎn)中，質(zhì)量控制意味著一致性和規(guī)?；?。但在醫(yī)療領(lǐng)域則復雜得多，每個人的身體狀況不同，不同時間的生命指征又不同，如何來確定比“心肺復蘇術(shù)”復雜數(shù)倍的卒中救治標準呢？

2018年2月，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會發(fā)布了急性缺血性卒中患者早期管理指南，明確了美國對醫(yī)療質(zhì)量的推薦。但證據(jù)來源于1個或多個設計比較好的非隨機對照試驗、觀察試驗或者注冊試驗，沒有標準的隨機對照試驗去支持醫(yī)療質(zhì)量改進而改善預后。

“國際上也一直在尋找這樣的干預證據(jù)，直到2018年中國發(fā)表了第一個干預研究?！蓖鯎碥娊榻B，這一被稱為“金橋工程”的研究結(jié)果發(fā)表在JAMA雜志上，是一項整群隨機對照研究。

研究者中國卒中研究網(wǎng)絡的560家單位隨機選取40家醫(yī)院，20家接受標準化的多重干預措施，另外20家醫(yī)院接受常規(guī)醫(yī)療。每個月對干預的九項指標進行醫(yī)療質(zhì)量反饋，其中包括有四個急性期指標，五個出院指標。結(jié)果顯示，與對照組醫(yī)院相比，干預組復發(fā)率降低26%，致殘率降低28%。

這不僅意味著醫(yī)療質(zhì)量改進大大減少了患者的復發(fā)和致殘，同時探索出包括臨床路徑、標準操作流程、專職質(zhì)控人員和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)反饋等治療標準?！搬t(yī)療質(zhì)量改進第一次有了循證醫(yī)學的支持證據(jù)?！蓖鯎碥娬f。

醫(yī)療質(zhì)量控制的“最后一公里”這樣走

質(zhì)量控制的“最后一公里”也是最關(guān)鍵的一步。落實臨床標準，在以往的實踐中，多通過臨床指南和醫(yī)療路徑控制推進。

例如，從救護車接到患者開始，就進行初步診斷，提前將患者的相關(guān)信息發(fā)送到醫(yī)院;通過標準的醫(yī)療路徑管理，將每個步驟固定化，并嚴格限定時間，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量……部分醫(yī)院通過標準化的路徑將DNT（患者入院到溶栓開始的時間）從兩個小時壓減到20分鐘，2018年3月全國高級卒中中心DNT中位數(shù)為55分鐘。

“來的時候醫(yī)生已在等候，醫(yī)生護士一路小跑，錢也沒交就上手術(shù)臺”的情景在專業(yè)醫(yī)院是“規(guī)定動作”。但在基層醫(yī)院，這樣的“規(guī)定動作”難以照搬執(zhí)行。

“中國第一個缺血性卒中的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績效指標標準，共有13項指標。”國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心質(zhì)量研究部主任李子孝介紹，對于這一指標的執(zhí)行力北上廣等城市遠高于東北、西北等地區(qū)?！斑@個現(xiàn)狀引發(fā)我們思考：怎樣讓更多的優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，讓更多基層醫(yī)院擁有北上廣醫(yī)院的治療水平?！?

當培訓、檢查等方法表現(xiàn)乏力，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心選用了最有執(zhí)行力的方法——復制。

這不是簡單的復制?！懊總€人的腦袋大小不一樣，重量不一樣，血管分布也不一樣，所以直接扣用標準模板會產(chǎn)生極大偏差?！蓖鯎碥娬f，他們設計的“天澤”系統(tǒng)通過超算學習的方式再配準之后，能夠獲得每一根血管都能夠與患者準確匹配的模板，技術(shù)含量非常高。

“我們設計‘天澤’的初衷，是希望能夠把國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心的腦血管病診療經(jīng)驗，變成能夠無限傳播、精準匹配的載體。”李子孝說，在天壇醫(yī)院的神經(jīng)影像研究中心，臨床大夫、影像處理工程師、影像后處理工程師共同協(xié)作把臨床經(jīng)驗變?yōu)槿斯ぶ悄艿恼Z言。

“未來，我們會開展金橋工程的新階段研究。”王擁軍說，新的隨機對照試驗將選取一定樣本量的腦卒中患者，在其診療全過程，將是否使用“天澤”腦血管病診斷輔助決策系統(tǒng)設為對照變量，設置干預組和對照組，對比兩者的治愈率、致殘率與復發(fā)率等臨床數(shù)據(jù)。

“我們會在覆蓋395家醫(yī)院的全國神經(jīng)系統(tǒng)基本?？漆t(yī)聯(lián)體中安裝這個系統(tǒng)，基本覆蓋了所有的省市自治區(qū)的三級以上的城市醫(yī)院和部分基層醫(yī)院?！蓖鯎碥娬f，團隊希望將系統(tǒng)安裝到每個基層醫(yī)院，但考慮到有些偏遠地區(qū)的醫(yī)院可能缺乏安裝條件，國家中心會提供遠程登錄的方式，使得基層醫(yī)院得到遠程支援。（記者 張佳星）