【byb.cn 】（來(lái)源：生命時(shí)報(bào)）美國(guó)最新研究稱，穩(wěn)定性腸小息肉不會(huì)進(jìn)展，可以不切 我專家認(rèn)為腸息肉要切

　　受訪專家：

　　重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任、主任醫(yī)師 陳偉慶

　　陜西省腫瘤醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師 吳 凱

　　本報(bào)記者 李珍玉

　　《生命時(shí)報(bào)》 2023-11-07 第1750期 第1版

　　我國(guó)是結(jié)直腸癌高發(fā)國(guó)家，每年新增病例近56萬(wàn)，約占全球的1/4。因此，一旦發(fā)現(xiàn)腸息肉，出于對(duì)其惡變的擔(dān)心，醫(yī)生和患者都傾向于盡早切除，以防后患。但最近，英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)期刊《腸道》刊登美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，很多腸息肉或許“白切”了。事實(shí)真是這樣嗎？

　　新研究不適用于我國(guó)國(guó)情

　　通常來(lái)說(shuō)，對(duì)于1~5毫米的腸息肉，定期隨訪即可，6毫米以上需要酌情處理。近日，美國(guó)威斯康星大學(xué)公共健康學(xué)院的學(xué)者，分析了2004年4月~2020年8月間，在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受CT結(jié)腸造影篩查（CTC）的1.1萬(wàn)多個(gè)病例。結(jié)果顯示，有1067人篩查出一兩個(gè)6~9毫米的腸息肉;314人在初次篩查后選擇立即手術(shù)（共切除息肉375個(gè)），其中67.8%的患者有腺瘤，2.2%的患者發(fā)現(xiàn)病理性改變;382人選擇繼續(xù)CTC監(jiān)測(cè)，平均隨訪4.7年，其中62%的患者腸息肉生長(zhǎng)穩(wěn)定（年體積增長(zhǎng)小于20%），13.1%的人腸息肉縮小，只有24.9%的人腸息肉生長(zhǎng)迅速（年體積增長(zhǎng)大于等于20%）。

　　這項(xiàng)大規(guī)模研究還發(fā)現(xiàn)，與腸息肉生長(zhǎng)穩(wěn)定或縮小的患者相比，腸息肉生長(zhǎng)迅速的患者發(fā)生腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)高3.2倍，發(fā)生病理性改變的風(fēng)險(xiǎn)高3倍。平均一年內(nèi)息肉體積成倍增長(zhǎng)的患者，有64%出現(xiàn)不良進(jìn)展。在腸息肉生長(zhǎng)穩(wěn)定或縮小的患者中，發(fā)生不良進(jìn)展的只有7%。研究者因此建議，這類人群可以先隨訪觀察，以避免不必要的手術(shù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療支出。

　　“這項(xiàng)研究的背景是基于美國(guó)國(guó)情的實(shí)際需要?！敝貞c大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任、主任醫(yī)師陳偉慶對(duì)《生命時(shí)報(bào)》記者說(shuō)，美國(guó)45歲以上人口中，約50%有腸息肉，如果廣泛進(jìn)行腸鏡篩查，醫(yī)生將不堪重負(fù)。于是，美國(guó)醫(yī)學(xué)界一直希望尋找用儀器檢查代替人工腸鏡檢查的方法。近些年，美國(guó)對(duì)CTC篩查息肉的研究較多，但研究成果均未寫入指南，因?yàn)閺臏?zhǔn)確性、操作要求、醫(yī)療支出來(lái)看，CTC都不是篩查結(jié)直腸癌的最佳選擇。醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計(jì)，CTC對(duì)發(fā)現(xiàn)腸息肉的敏感性為67%~94%，且對(duì)腸道準(zhǔn)備要求很高——腸道必須干凈，腸道內(nèi)可能要灌水以保持腸道壁平展，此外還需要注射造影劑，即使這樣也很難發(fā)現(xiàn)小于10毫米的腸息肉。相比，腸鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)腸息肉的敏感性為95%，腸道準(zhǔn)備只需較干凈即可，檢查費(fèi)用也比CTC便宜。因此，早在2014年，亞太地區(qū)的結(jié)直腸癌篩查臨床指南就已經(jīng)不推薦使用CTC了。目前，歐洲相關(guān)指南也提出，僅對(duì)大于10毫米的腸息肉，CTC才可作為檢查手段。但我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率高，篩查率又普遍較低，從這一情況出發(fā)，篩查結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)仍是腸鏡檢查，上述研究的建議不太適合我國(guó)國(guó)情。

　　什么樣的息肉該切

　　臨床研究發(fā)現(xiàn)，八九成結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展會(huì)經(jīng)過(guò)“正常黏膜—炎性細(xì)胞增生—腺瘤形成—腺瘤癌變”的轉(zhuǎn)變過(guò)程，存在低烈度的炎癥是主要原因。腸道黏膜受到炎癥刺激會(huì)出現(xiàn)損傷,如果未及時(shí)治療，腸腔黏膜隆起就會(huì)成為腸息肉。從息肉到進(jìn)展期結(jié)直腸癌，時(shí)間跨度可達(dá)5~10年。最初，患者都沒(méi)有癥狀，只能通過(guò)體檢篩查發(fā)現(xiàn)腸息肉。如果腸息肉超過(guò)10毫米，患者可能有便秘、腹瀉、腹痛、大便潛血、消瘦、貧血等癥狀。陜西省腫瘤醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師吳凱介紹，發(fā)現(xiàn)息肉后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)其大小、形態(tài)、病理結(jié)果類型來(lái)決定治療方式。

　　從息肉大小看：一項(xiàng)納入55萬(wàn)多個(gè)息肉的研究顯示，長(zhǎng)徑在1~5毫米、6~9 毫米、10毫米及以上的息肉，病理性質(zhì)為進(jìn)展期腺瘤性息肉的比例分別是0.6%、2.1%、13.4%，而腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變。因此，《中國(guó)結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡診治共識(shí)(2023)》建議，長(zhǎng)徑大于等于5毫米的息肉，建議內(nèi)鏡下切除;小于等于5毫米的非腺瘤性息肉，進(jìn)展為結(jié)直腸癌的可能性極低，特別是位于乙狀結(jié)腸和直腸的多發(fā)性息肉，若活檢證實(shí)為非腺瘤性息肉，則無(wú)須切除;不過(guò)，對(duì)于凹陷、扁平、鋸齒狀或有絨毛成分的息肉，即使小于等于5毫米，也建議切除。

　　從鏡下形態(tài)看：邊緣平坦、光滑、圓潤(rùn)的息肉，通常是良性，若小于等于5毫米，可以隨訪觀察;如果外觀粗糙，有凹陷、扁平、潰瘍、出血或壞死、星芒狀開口，惡性病變的可能性很大，一定要切除。

　　從病理類型看：增生性息肉、炎性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等為非腫瘤性息肉，良性居多，其中增生性息肉最不容易惡化。腺瘤性息肉（如管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤）、鋸齒狀病變、遺傳性腸息肉綜合征均為腫瘤性息肉，惡性居多。盡管只有約5%的腺瘤性息肉會(huì)惡變成癌，但85%~90%的結(jié)直腸癌是由腺瘤性息肉發(fā)展而成。在我國(guó)，至少25%的男性和15%的女性，在接受腸鏡篩查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉;60歲以上的老年人中，腺瘤性息肉的發(fā)病率可達(dá)40%。因此，腺瘤性息肉不論大小都建議切除。有家族性腺瘤性息肉病史的患者，息肉惡變概率幾乎是100%，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早切除。對(duì)于病理檢查有鋸齒狀病變，或含有絨毛成分，高度懷疑癌變可能，一定要切除。

　　陳偉慶說(shuō)，目前我國(guó)醫(yī)生更傾向于切除腸息肉，以盡早斬草除根，主要基于兩方面考慮：一是我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病情況不樂(lè)觀。2020年，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率在各項(xiàng)腫瘤中排名第二位，死亡率排名第三位，且由于結(jié)直腸癌篩查比例較低，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期。二是部分科學(xué)家對(duì)息肉是否會(huì)癌變持謹(jǐn)慎看法。例如，瑞典科學(xué)家去年曾在《柳葉刀-胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)》雜志發(fā)表一份涉及十余萬(wàn)病例的大規(guī)模研究，提出所有息肉都有癌變的可能。吳凱也表示：“最好見到息肉就切除。因?yàn)樵谧瞿c鏡時(shí)，鉗夾一小塊組織與切除息肉的操作沒(méi)有太大區(qū)別。而且，我國(guó)的內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)、內(nèi)鏡下電灼術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，以及普通手術(shù)都已比較成熟?！?br />
　　盡早篩查是防癌關(guān)鍵

　　目前，造成結(jié)直腸癌的確切原因尚不清晰，但流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高齡、男性、長(zhǎng)期吸煙、肥胖、大量飲酒、糖尿病、炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤家族史、長(zhǎng)期攝入紅肉和加工肉類等，是結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素，針對(duì)具有這些危險(xiǎn)因素的人進(jìn)行篩查，有助于減少結(jié)直腸癌和癌前病變的發(fā)生。兩位專家推薦，普通人群應(yīng)從50歲開始，每5年做一次腸鏡檢查;患有潰瘍性結(jié)腸炎、林奇綜合征、黑斑息肉綜合征，或既往發(fā)現(xiàn)有結(jié)直腸腺瘤的高危人群，從40歲起就要開始篩查，可在體檢項(xiàng)目中加入大便潛血試驗(yàn)，結(jié)合腸鏡檢查;患有家族性腺瘤性息肉病的人群篩查的時(shí)間也要提前，如果父輩曾發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，子輩要提前10年做腸鏡隨訪（比如父親35歲發(fā)現(xiàn)腸癌，兒子25歲就要做腸鏡篩查），發(fā)現(xiàn)息肉必須切除。

　　專家提醒，切除息肉不等于“一勞永逸”，需要定期復(fù)查。切除一兩個(gè)10毫米以下的炎性息肉、增生性息肉或錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，每2~3年復(fù)查一次;切除兩個(gè)以上息肉，或10毫米以上的腫瘤性息肉，需要在切除后的第一年、第二年做腸鏡檢查，如果未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再每3~5年復(fù)查一次。

　　此外，日常生活中要保持作息規(guī)律、適度運(yùn)動(dòng)、體重正常,多吃新鮮蔬果，少吃肥甘油膩食物，避免胃腸道慢性疾病，同時(shí)減少吸煙、飲酒或藥物刺激等，以防結(jié)直腸癌的發(fā)生。