【byb.cn 】2013年9月16日，BTV《健康北京》欄目制作了一期節(jié)目：你的傷痛誰能懂。 節(jié)目中邀請到了北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師張奉春做客現(xiàn)場，告訴我們類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有什么癥狀？換季時節(jié)要如何預(yù)防和治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？，精彩節(jié)目，敬請收看~~ 

 

　　名詞解釋：

 

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。如果不經(jīng)過正規(guī)治療，約75％的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘廢。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分布于世界各地，在不同人群中的患病率為0.18％~1.07％，其發(fā)病具有一定的種族差異，印地安人高于白種人，白種人高于亞洲黃種人。在我國的總患病人數(shù)逾500萬。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在各年齡中皆可發(fā)病，高峰年齡在30~50歲左右，一般女性發(fā)病多于男性。

 

　　疾病分類：

 

　　常根據(jù)起病的緩急程度或發(fā)病時受累部位分類。根據(jù)起病緩急程度可分為隱匿性、亞急性和突發(fā)性起病三大類;根據(jù)發(fā)病時受累關(guān)節(jié)數(shù)可分為多關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)、單關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)起病。

 

　　發(fā)病原因：

 

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、感染等因素密切相關(guān)?！?

 

　　遺傳因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者1級親屬中患病的風(fēng)險較普通人群高1.5倍。孿生子研究結(jié)果顯示，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的各種因素中，遺傳因素占50％~60％。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。　

 

　　感染因素：某些病毒和細(xì)菌感染可能作為始動因子，啟動攜帶易感基因的個體發(fā)生免疫反應(yīng)，進而導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)的病原體包括EB病毒、細(xì)小病毒B19、流感病毒及結(jié)核分枝桿菌等。

 

　　性激素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率男女之比為1∶2～4，提示性激素可能參與發(fā)病。另外，女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在懷孕期內(nèi)病情可減輕，分娩后1~3個月易復(fù)發(fā)，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失調(diào)可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。

 

　　其他因素：吸煙、寒冷、外傷及精神刺激等因素可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)。

 

　　病理

 

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病理改變?yōu)榛ぱ?，表現(xiàn)為滑膜增生和炎性細(xì)胞浸潤。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜改變可分為炎癥期、血管翳形成期和纖維化期。血管翳形成是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜的重要病理特征，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎軟骨和骨破壞過程中發(fā)揮重要作用。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的主要病理基礎(chǔ)為血管炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是其特征性表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為類纖維素樣壞死組織，周圍有“柵狀”排列的組織細(xì)胞，成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等。

 

　　疾病治療：

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等[5]。

 

　　一般治療：

 

　　強調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹ⅰ⒗懑煛Ⅲw療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。

 

　　藥物治療：

 

　　1.非甾類抗炎藥(NSAIDs)：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧合酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物。非甾類抗炎藥對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。
 
　　根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識，非甾類抗炎藥使用中應(yīng)注意以下幾點：
 
　　①注重非甾類抗炎藥的種類、劑量和劑型的個體化;
 
　?、诒M可能用最低有效量、短療程;
 
　?、垡话阆冗x用一種非甾類抗炎藥。應(yīng)用數(shù)日至1周無明顯療效時應(yīng)加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上非甾類抗炎藥;
 
　?、軐τ邢詽儾∈氛?，宜用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑或其他非甾類抗炎藥加質(zhì)子泵抑制劑;
 
　?、堇夏耆丝蛇x用半衰期短或較小劑量的非甾類抗炎藥;
 
　?、扌难芨呶Ｈ巳簯?yīng)謹(jǐn)慎選用非甾類抗炎藥，如需使用，可選擇非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥;
 
　　⑦注意定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。
 
　　2.改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：該類藥物較非甾類抗炎藥發(fā)揮作用慢，大約需1～6個月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDs)這些藥物可延緩或控制病情的進展。常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的改善病情抗風(fēng)濕藥包括如下幾種。
 
　　（1）甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時可與其他改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)用。常用劑量為7.5～20 mg/周。常見的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。服藥期間應(yīng)適當(dāng)補充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。
 
　?。?）來氟米特(Leflunomide,LEF)：劑量為10～20 mg/d，口服。主要用于病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。
 
　?。?）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或與其他改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)?？擅看慰诜?50~500 mg開始，每日3次，之后漸增至750 mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3 g。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。
 
　?。?）羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可單用于病程較短、病情較輕的患者。對于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他改善病情抗風(fēng)濕藥合用。該藥起效緩慢，服用后2~3個月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。
 
　　臨床上對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)強調(diào)早期應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上改善病情抗風(fēng)濕藥的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合。應(yīng)根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。
 
　　3.生物制劑：是目前積極有效控制炎癥的主要藥物，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質(zhì)疏松。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF) -α拮抗劑、白細(xì)胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號抑制劑等。
 
　　（1）腫瘤壞死因子-α拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)的改善病情抗風(fēng)濕藥相比，腫瘤壞死因子-α拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進行結(jié)核篩查，除外活動性感染和腫瘤。
 
　?。?）白介素-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，對腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。常見的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。
 
　?。?）白介素-1拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的IL-1拮抗劑。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。
 
　?。?）抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituximab)主要用于腫瘤壞死因子-α拮抗劑療效欠佳的活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。
 
　　（5）細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。主要的不良反應(yīng)是頭痛和惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。
 
　　4.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。
 
　　激素可用于以下幾種情況：
 
　?、侔橛醒苎椎汝P(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
 
　?、诓荒苣褪芊晴揞惪寡姿幍念愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為“橋梁”治療。
 
　?、燮渌委煼椒ㄐЧ患训念愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。
 
　?、馨榫植考に刂委熤刚?如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥。在激素治療過程中，應(yīng)補充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。
 
　　5. 植物藥制劑
 
　?。?）雷公藤：對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次飯后服用。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。
 
　?。?）白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。
 
　　6.外科治療：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)。
 
　　7. 其他治療：對于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用改善病情抗風(fēng)濕藥等治療原則。

 

　　疾病預(yù)后

 

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的預(yù)后與病程長短、病情程度及治療有關(guān)。對具有多關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA-DRI/DR4陽性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應(yīng)給予積極的治療。大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療可以臨床緩解。

 

　　疾病預(yù)防

 

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無有效的預(yù)防方法，重在早期診斷早期治療，以免延誤病情。一旦診斷了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)減少或避免加重因素。

 

　　疾病護理

 

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)戒煙、避免受涼，要適當(dāng)?shù)腻憻?，最大程度的改善和保存受累關(guān)節(jié)的功能，降低殘疾的發(fā)生。用藥過程中要密切監(jiān)測病情變化，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。