【byb.cn 】（來源：生命時報）他汀類藥物是治療高膽固醇血癥的一線藥物，也是防治冠心病、腦梗死等心腦血管疾病最重要、最有效的藥物之一?！叭祟愒趹獙用}粥樣硬化性心血管病，包括冠心病、缺血性卒中和外周動脈粥樣硬化的過程中，發(fā)現(xiàn)通過降膽固醇可以起到防治作用，之后找到的第一個降低總死亡率的藥物就是他汀?！北本┐髮W人民醫(yī)院心內科主任醫(yī)師胡大一說：“由于它的重要性，有人將之與青霉素發(fā)明視為一個級別的成就?！?/span>

　　受訪專家：

　　北京大學人民醫(yī)院心內科主任醫(yī)師  胡大一

　　河北省人民醫(yī)院心內科主任醫(yī)師  郭藝芳

　　本報記者 董長喜

       不過，既然是藥，就有發(fā)生副作用的可能，長期使用他汀類藥物也會出現(xiàn)一些不良反應。河北省人民醫(yī)院心內科主任醫(yī)師郭藝芳表示：“總體來講，他汀類藥物很安全，發(fā)生嚴重副作用的風險非常小，絕大多數人可以放心地長期使用，但一些特殊人群在服用時需要格外當心。”

　　1.高齡患者，特別是80歲以上的老人。

　　高齡患者較其他年齡段患者更易發(fā)生不良反應，一方面是老年人常合并多種基礎病，需同時服用多種藥物進行治療，藥物間會發(fā)生相互作用;另一方面，老年人身體機能逐漸衰退，代謝能力減弱，藥物容易在體內蓄積，從而增加發(fā)生不良反應的風險。由于高齡患者比年輕人更易出現(xiàn)副作用，所以服用他汀的劑量不能太大。根據我國2020年發(fā)布的《≥75歲老年患者血脂異常管理的專家共識》，不推薦高齡老年患者常規(guī)應用他汀類藥物進行一級預防;如75歲以前具有一級預防的指征并已使用他汀，在75歲后視共病、營養(yǎng)狀態(tài)和不良反應等情況可繼續(xù)或減量使用;老年患者在調脂治療達標的基礎上，可首選親水性他汀類藥物（普伐他汀、瑞舒伐他汀），以減少對肝臟和肌肉的影響;首次應用他汀類藥物治療，應定期復查轉氨酶及肌酸激酶水平。此外，用藥還需考慮治療成本、藥物特性和相互作用、患者體能、虛弱程度以及余壽等因素。

　　2.孕婦及哺乳期女性

　　他汀會減少膽固醇以及來自于膽固醇的其他生物活性成分的合成，這些成分有些是胎兒生長所需的，因此孕婦在使用他汀時，可能會對胎兒造成影響。美國食品和藥品管理局（FDA）2021年發(fā)布公告強調：大多數患者一旦確定懷孕，應停止使用他汀，但對于某些心血管疾病高危的孕婦來說，他汀仍可預防主要不良心血管事件。對于需要哺乳的產婦，建議停用他汀，因為部分他汀可進入乳汁，可能對嬰兒有害。大多數產婦停止哺乳后，可再重新應用他汀。如果產婦確需一直應用他汀，則應停止哺乳，以配方奶或其他替代物喂養(yǎng)嬰兒。

　　3.有肝臟損害的患者

　　若患者存在肝功能易損因素，如慢性肝炎、非酒精性脂肪肝等疾病，服用他汀類藥物時較常規(guī)人群更易出現(xiàn)藥物性肝損害。他汀類藥物的主要代謝場所是肝臟，其肝臟損害主要導致谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶的升高。他汀類藥物引起的肝臟損害通常在用藥2周后出現(xiàn)，臨床上，一般建議服用他汀后轉氨酶升高至正常值上限3倍以上者減量或停藥。轉氨酶升高的嚴重程度與他汀的種類、劑量有關，停用或換用其他降脂藥，肝功能大多能自行恢復。與阿托伐他汀、瑞舒伐他汀相比，匹伐他汀可能更安全。有研究對比服用這3種藥物的治療人群后發(fā)現(xiàn)，匹伐他汀所致肝酶增高的患者比例最低，比阿托伐他汀少50%。

　　4.同服其他藥物的患者

　　大多數他汀類藥物主要經CYP酶（一種細胞色素氧化酶）代謝，當它們與經該酶代謝的藥物共同使用時，就容易產生相互作用。其中，洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀通過CYP3A4進行代謝，應盡量避免與相互作用較明確的藥物同用，如胺碘酮、地高辛、華法林、維拉帕米、地爾硫卓、咪唑類抗真菌藥、大環(huán)內酯類抗菌藥物（如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、利福平、抗抑郁藥等。此外，常見的降壓藥氨氯地平也具有CYP3A4中等抑制作用，與辛伐他汀合用時，后者的日劑量不能超過20毫克。

　　5.甲狀腺功能減退的人群

　　甲減患者代謝功能降低，機體對很多物質的代謝都會受到影響，其中就包括血脂，因此很多甲減患者出現(xiàn)了高膽固醇血癥。這種情況下，應該首先治療甲狀腺疾病、糾正甲狀腺功能，膽固醇水平可隨著患者甲狀腺功能的恢復而降低，甚至恢復正常。據統(tǒng)計，初次診斷為甲減的患者中，有高達79%伴有肌無力、疼痛、痙攣、僵硬等神經和肌肉癥狀，即部分甲減患者同時合并肌酶異常，對這類患者給予他汀類藥物，會增加發(fā)生橫紋肌溶解綜合征的風險，故應慎用;如果醫(yī)生認為確實有需要，已使用他汀的甲減患者應做好自我監(jiān)測，定期檢查肌酶水平，如果出現(xiàn)肌痛等癥狀，應及時就醫(yī)。

　　6.有糖尿病風險的人群

　　近年來有研究顯示，長期服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風險，其機制可能與該藥會擾亂胰島素信號通路，影響胰腺B細胞功能有關。新發(fā)糖尿病的風險與他汀類藥物的用藥種類（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀較高）、劑量及使用時間密切相關。對于存在糖尿病危險因素的患者，如出現(xiàn)代謝綜合征、體重指數（BMI）≥30、快速血糖受損、糖化血紅蛋白＞6%等任何一項或多項的，服用他汀期間應密切關注血糖問題。對于老年患者群體，尤其是需要強化他汀治療的老年人群，其新發(fā)糖尿病的風險遠高于年輕人群，應注意監(jiān)測血糖情況。不過，他汀類藥物對于新發(fā)糖尿病的風險遠低于對心血管系統(tǒng)的保護作用（風險比是1：9）。此外，胡大一特別提醒，目前并未有明確證據表明糖尿病患者接受他汀類藥物治療可能會導致血糖控制惡化?！靶掳l(fā)糖尿病與他汀的劑量相關，主要見于長期高強度大劑量使用他汀的患者?！焙笠徽f，臨床可以通過調節(jié)他汀的劑量來控制這一風險。

　　7.嚴重腎損害及正在透析的患者

　　他汀類藥物可通過橫紋肌溶解綜合征誘發(fā)腎小管阻塞，導致腎小管損傷和局部缺血、壞死。服用他汀期間，若出現(xiàn)不明原因的良性蛋白尿，這可能與其可抑制小分子量蛋白質的腎小管重吸收有關。此外，目前沒有明顯證據表明他汀類藥物對透析患者有保護作用。

　　8.大量喝酒的人

　　喝酒會加重肝臟損害，服用他汀后喝酒，或者喝酒后服用他汀，都容易出現(xiàn)副作用?！八裕枰L期吃他汀的人盡量不要喝酒，尤其不能大量喝酒。如果晚上應酬多，經常喝酒，最好在早晨吃他汀?！惫嚪颊f。除了酒精飲料，柚子和葡萄柚（俗稱西柚）汁也會增加他汀的不良反應風險。柚子中含有的呋喃香豆素成分能夠顯著抑制腸道的CYP3A4酶，減少藥物在腸道的代謝，因此應該避免或謹慎與他汀類藥物同服。

　　最后郭藝芳提醒，在批準劑量范圍內，他汀類藥物具有良好的耐受性和安全性，但中、高劑量應慎用，“他汀的用藥劑量越大，越容易發(fā)生副作用，所以我國多數專家都明確反對使用過大劑量的他汀。”對于已經發(fā)生心腦血管疾病的人，仍應該積極使用他汀，不能因為過度擔心其副作用而拒絕使用;在治療過程中需要注意監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)副作用應及時調整治療方案;為減少不良反應，服用他汀類藥物應嚴格掌握適應證和禁忌證，充分考慮患者體質和用藥史;若非急性病變，原則上從小劑量開始，不宜輕易超劑量用藥，同時也要密切監(jiān)測不良反應。